廣州市海珠區“5.14”較大火災事故調查報告　　2021年5月14日5時33分，海珠區江南中街天喜里12號一居民住宅發生火災，火災燒毀、燒損日常生活用品、家具等一批，造成建筑物局部受損，過火面積72平方米，造成3人死亡、3人受傷，火災直接經濟損失達36.2萬元。根據《火災事故調查規定》（公安部第121號令）、《應急管理部消防救援局<關于開展火災延伸調查強化追責整改指導意見>》（應急消〔2019〕266 號）、《廣州市深化消防執法改革若干措施》（穗廳字〔2021〕4號）等有關規定文件要求，由廣州市政府成立了廣州市海珠區“5·14”較大火災事故調查組。事故調查組由市消防救援支隊牽頭，市公安局、市應急管理局、市總工會等單位人員組成。事故調查組通過現場勘查、技術鑒定等方式進行調查取證，查明了事故發生的經過、原因，確定了人員傷亡情況及由此產生的直接經濟損失，認定了事故的性質和事故責任，并在此基礎上，提出了對有關責任人員的處理建議和防范措施；在事故調查組移送有關案情線索后，市紀委監委同步成立了聯合調查組，對該事故問題開展問責調查。具體案情如下：　　一、起火建筑基本概況　　起火建筑位于廣州市海珠區江南中街紫來大街天喜里12號，為一棟五層的鋼筋混凝土框架建筑，每層建筑面積18平方米，總建筑面積90平方米，高約 13 米，首層為廚房，第二層為客廳，第三層至五層為臥室，樓頂搭建封閉式玻璃房。該建筑內僅有一條敞開樓梯通往天面玻璃房。起火建筑西面、南面以巷道與其它建筑相鄰，北面、東面緊貼天喜里9號、13號居民樓。　　起火建筑為黃某于2021年1月30日向崔某通過房屋中介公司廣州市德宏房地產代理有限公司所購買，購房總價為210萬。3月8日黃某、崔某雙方過戶，黃某取得不動產權證“粵（2021）廣州市不動產權第0300××××號”，登記建筑面積53.9216平方米，總層數2-2/3。該建筑由原業主崔某于2020年8月聘請人員進行室內裝修，期間加建第五層。該建筑室內裝修設計為張某，張某某（男，廣東汕尾人）承攬裝修施工及水電安裝工作，并購置相應的水電施工材料（電線電纜、開關插座、水泥、沙石等）。黃某在房屋交易后，在天面搭建了玻璃房。4月底，黃某等一家入住起火建筑。　　二、火災事故發生經過和救援情況　　（一）火災報警及人員逃生情況。2021年5月14日5時30分許，在位于起火建筑西側天喜里10號二樓客廳駱某聞到一股燒焦味，后看到天喜里12號二樓客廳有火光，便大聲呼救。在天喜里8號首層蔡某發現有人在喊起火，看到天喜里12號第二層起火有火光，第三層南側窗戶有煙冒出，其余樓層未見起火跡象。蔡某便立即于5時33分撥打119報警電話報警。在起火建筑天喜里12號第五層臥室居住的黃某×聽到樓下嘈雜聲，打開臥室房門發現樓梯間充滿濃煙，關上房門后，打開南側窗戶發現濃煙較大，遂打開西側窗戶進行呼救。5時34分48秒，黃某×用手機向119指揮中心報警。期間，鄰居陸續發現起火后，先后報警并跑出逃生自救。　　5時33分，江南中派出所值班民警許某接到110警情調度指令后，即帶兩名巡防隊員趕赴現場。民警許某到達天喜里12號后，看到起火建筑濃煙滾滾，第二層有很大火光，三層及以上冒出濃煙。聽到街坊鄰居群眾反映有人員被困后，發現起火建筑第五層有人在窗口處招手呼救。許某即帶領巡防隊員李某跑向毗鄰起火建筑的天喜里9號第四層陽臺展開救援，5時47分07秒，許某到達天喜里9號第四層陽臺，經清理陽臺雜物后，成功救出被困在天喜里12號第五層臥室的黃某×、謝某、黃某某等3人。　　（二）火災救援情況。2021年5月14日05時33分，廣州市消防救援支隊指揮中心接到群眾報警后，隨即調派支隊全勤指揮部、海珠大隊等3輛指揮車和江南西等6個消防救援站、8輛消防車，共66名指戰員前往處置。5時45分，江南西消防救援站撥打江南中街紫龍社區居委會微型消防站值班固話無人接聽。5時46分，江南西消防救援站2輛消防車12名指戰員到達現場，發現火勢已處于猛烈燃燒階段，第二層至五層均已起火冒煙。在了解有多人被困情況后，現場消防指揮員立即按照“救人第一”的原則，一邊采取內攻近戰、破拆開辟救援通道，一邊克服現場道路較窄、消防車只能遠距離停靠等困難，最快速鋪設供水線路內攻滅火。同福路、光大、海印、沙溪、翠城等消防救援站先后到0達現場實施滅火救援。6時50分撲滅明火。消防指戰員分別在第三層發現一具尸體（黃某）、在第四層發現兩具尸體（盧某、謝某）。　　三、事故造成的傷亡人數和經濟損失　　該起火災共造成3人死亡、3人受傷，過火面積72平方米，燒毀、燒損生活用品、家具電器等物品一批，造成建筑物局部受損。　　（一）亡人身份情況　　1．黃某，女，50歲，為起火建筑房屋產權人,在天喜里12號第三層臥室居住。　　2．盧某，女，73歲，為黃某母親，在天喜里12號第四層臥室居住。　　3．謝某，女，10歲，為黃某×之女，在天喜里12號第四層臥室居住。　　（二）傷者身份情況　　1．黃某×，女，46歲，傷情診斷為吸入性損傷（中度）、輕度喉水腫、不完全性上呼吸道梗阻。　　2．黃某某，男，7歲，黃某×之子，傷情診斷為吸入性損傷（輕度）。　　3．謝某，女，12歲，黃某×之女，傷情診斷為吸入性損傷（輕度）。　　三名傷者均在天喜里12號第五層臥室居住。　　（三）火災直接財產損失。根據當事人申報，依據《火災損失統計方法》（GA185-2014）規定，經統計，該火災直接經濟損失為362000元。　　四、事故的原因　　（一）起火時間的認定　　根據現場火勢發展蔓延情況及報警記錄、證人證言、電表用電記錄等證據，按照現場火災發生發展規律，推斷火災起火時間段在5時20至30分之間，故認定起火時間為5月14日5時25分許。　　（二）起火部位的認定。　　經調查走訪、查看監控視頻、現場勘查，認定起火部位為海珠區江南中街天喜里12號第二層客廳西南角處。　　（三）起火原因的認定。經現場勘查、調查走訪、技術鑒定等，認定該起火災起火原因系海珠區江南中街天喜里12號第二層客廳西南角空調電源線插頭與墻面固定插座接觸不良打火引燃周邊可燃物所致。　　五、社會主體責任問題　　（一）原業主崔某。起火建筑為海珠區江南中街天喜里12號，始建于20世紀80年代，共經歷了5次交易、6任業主。崔某為第五任業主，于2018年3月份買入該房屋。2020年8月，崔某交給張某為該建筑首層至第五層室內裝修設計，張某將設計圖紙交給張某某，由張某某負責組織施工。根據《廣州市房屋使用安全管理規定》第十二條規定：房屋使用安全責任人承當房屋使用安全責任包括：裝修裝飾房屋符合相關規定。第十五條規定：房屋使用過程中，禁止危及房屋建筑結構安全的行為包括：未經具有相應資質等級的設計單位設計，擅自變動建筑主體和承重結構，或者超過設計標準、規范增加樓面荷載；非法改建房屋；其他危及房屋建筑結構安全的行為。第十六條規定：房屋轉讓或者出租時，房屋轉讓人、出租人應當將房屋建筑主體和承重結構的變動情況告知受讓人或者承租人。崔某違反《廣州市房屋使用安全管理規定》第十二條、第十五條、第十六條的規定，擅自變動建筑主體和承重結構，增加樓面荷載，未按規定將房屋建筑主體和承重結構的變動情況告知受讓人，房屋增加樓面荷載和火災荷載，火災蔓延迅速，死亡3人均在房屋加建樓層。　　（二）室內裝修人員張某、張某某。該建筑由原業主崔某于2020年8月聘請人員進行室內裝修，加建第五層。該建筑室內裝修設計為張某，張某某承攬裝修施工及水電安裝，并由其購置水電施工材料（電線電纜、開關插座、水泥、沙石等）。張某、張某某違反《廣州市房屋使用安全管理規定》，擅自變動建筑主體和承重結構，增加樓面荷載。張某某選用不符合市場準入插座、斷路器產品，未按《住宅建筑規范》（GB50368-2005）、《住宅建筑電氣設計規范》（JGJ242-2011）、《建筑電氣工程施工質量驗收規范》（GB50303-2015）等規范要求分路配電和未設置不少于一個空調插座回路；未按要求采用接地保護；配電線路導體連接未按要求擰緊搪錫可能存在電氣線路發生接觸不良、短路、漏電等電氣故障，導致第二層客廳西南角空調電源線插頭與插座接觸不良打火引燃周邊可燃物而最終形成火災。　　六、房屋許可和安全監管問題　　起火建筑始建于20世紀80年代，1989年該房屋加上違章10.94平方米，總共面積為53.92平方米。該建筑進行過多次拆改，層數及面積不斷變化，至2021年4月第6任業主持有期間，該建筑已擴建至6層，建筑面積達120平方米。但房產證信息卻一直沿用 80年代領證時的信息，證載層數為2-2/3層，建筑面積53.92平方米，違章建筑面積10.94平方米，從未進行更新。該居民樓屬于違章建筑，增加了火災荷載，為致災因素之一。主要問題是：　　（一）施工備案環節問題。2019年4月，第五任業主崔某向江南中綜合行政執法辦公室進行原狀維修報備。該原狀維修報備程序，主要是根據廣州市住房和城鄉建設局等四部門2019年3月12日聯合印發的《關于印發廣州市加強臨時性建筑工程和限額以下小型工程建設管理工作的通知》（以下簡稱《通知》），為“申請辦理小型（臨時）建設工程開工建設信息錄入管理”手續。按照《通知》要求，江南中街道綜合行政執法辦公室應當履行對限額以下小型工程質量安全的監督檢查職責，并按照《限額以下小型工程施工安全質量檢查記錄表》進行檢查。檢查內容主要包括“合法建筑手續相關資料齊全”、“承重結構（梁、板底部模板）不能隨意拆除”等方面。根據調查發現，江南中街道指定不具備職能的街道城管辦公室負責小型工程開工建設信息錄入管理等工作，又未督促街道城管辦公室與負責日常巡查監管工作的綜合行政執法隊形成工作聯動，導致2019年4月第五任業主崔某到街道綜合行政執法隊申請原狀維修工程開工建設信息錄入時，綜合行政執法隊工作人員未能引導其到街道城管辦公室進行備案，僅到現場進行巡查并拍攝了一張外立面照片，擅自按照建筑外立面、總建筑高度沒有改變進行原狀維修報備登記，未按要求核查歷史房產資料，未對該建筑當時的歷史違法建筑進行查處，違反了“申請辦理小型（臨時）建設工程開工建設信息錄入管理”規定的辦理程序，致使該建筑由2層半違法建設為5層半，加建了3層，增加了火災荷載。3名人員死亡位置均位于該建筑加建的樓層。　　（二）日常巡查監管問題。調查中發現，該起火建筑于2020年6月完工，江南中街道綜合行政執法辦公室工作人員對該起火建筑進行巡查，稱未發現其有違規行為。2021年4月22日，社區工作人員日常巡查時，也未發現和報告其違規加建問題。根據《廣州市房屋使用安全管理規定》第十七條第三款規定，江南中街道綜合行政執法辦公室在日常檢查和管理中發現房屋涉及違法建設的，應當書面告知城市管理綜合執法部門依照違法建設有關法律、法規予以處理。《通知》要求各街道要負責工程管理工作和日常質量安全巡查工作，制定管理制度，并定期進行拉網式檢查，全面掌控監管情況。根據要求，江南中街道綜合行政執法辦公室在巡查限額以下小型工程建設過程中超出用地紅線和規劃批準的規模等違法違規行為時，應當予以制止；不能制止的，應報告區政府。實際工作中，江南中街道有關工程管理制度不健全、日常質量安全巡查工作不到位，綜合行政執法辦公室工作人員和社區工作人員日常巡查工作不認真，對2021年4月以后天喜里12號違法擴建行為未能及時發現和查處，違法加建的樓層，增加了火災荷載，致使隱患問題持續存在。　　（三）業務指導和技術知識培訓問題。根據《廣州市房屋使用安全管理規定》第十七條規定，區房屋行政主管部門應當組織社區網格員或者相關巡查人員開展房屋使用安全業務培訓，對上報的房屋使用安全信息進行排查，對存在安全隱患的房屋予以登記，錄入房屋使用安全動態信息管理系統。調查中發現，區房屋行政主管部門未按要求組織業務培訓，江南中街道經辦人員對登記檢查工作程序不熟悉不掌握，也未參加過相關業務培訓，相關經辦同志在實際工作中未能按照規定程序要求開展備案登記和日常巡查工作。　　七、社區微型消防站管理問題　　（一）未落實24小時值班備戰制度。根據《廣東省社區（村）微型消防站建設標準（試行）》，微型消防站站點應設立值班室，值班人員通訊手機應保持24小時暢通，消防支隊或大中隊與微型消防站、微型消防站與隊員應隨時保持通信聯絡暢通，以備隨時可以調動。調查中發現，江南中街道安監中隊雖將轄區內微型消防站的固定電話上報給海珠區消防大隊，但僅在工作時段安排值守，未落實保障轄內微型消防站24 小時通信聯絡暢通。海珠區消防救援大隊曾在2020年1至9月份，共調度江南中街道微型消防站22次，無人接聽20次；2020年10月、1l 月，江南中街道微型消防站成功調度率均為零。區消防安全委員會將相關情況通報江南中街道后，江南中街道亦未引起足夠重視，未及時發現和整改轄區內微型消防站與消防救援隊通信聯絡不暢問題，微型消防站成功調度率低的問題持續存在。事故發生當天5時45分，夜間微型消防站無人員值班，火災發生后江南西救援站撥打社區居委會微型消防站值班固話無人接聽，微型消防站未能及時到場處置。　　（二）日常訓練管理不到位。根據《廣東省社區（村）微型消防站建設標準（試行）》，微型消防站站長、班（組）長，通信員等應該熟悉裝備性能和操作使用方法，落實維護、保養。調查發現，起火建筑所在的紫來社區微型消防站設置在居委會辦公室內，隊伍日常管理不到位，事后檢查發現部分主要消防設施器材甚至還處于未拆封狀態。微型消防站日常管理和訓練不到位，隊員對消防裝備的性能和操作使用不熟悉、不掌握，微型消防站未能真正形成戰斗力。　　八、單位人員追責處理情況　　（一）對相關單位和個人工作履職不到位的處理。市紀委監委根據事故調查組移送的部分單位和個人存在工作履職不到位的問題線索，展開深入調查，對江南中街5名相關人員存在消防安全日常管理不到位、違法建設監管查處不力等問題，分別給予了黨內警告、政務警告、誡勉等相應黨紀政務處分。　　（二）對社會主體的處理。對于房屋原業主崔某和室內裝修人員張某、張某某等3人違法建設、違規施工引發火災事故等問題，已依法移送公安機關調查處理。　　九、事故防范措施建議　　海珠區“5·14”火災事故是一起導致3人死亡的火災較大事故，雖屬于普通居住類火災，但暴露出我市在街道限額以下工程施工登記管理和日常監督管理、社區微型消防站值班值守和日常管理等問題。針對事故中所暴露的問題，各級政府和職能部門要深刻吸取教訓，舉一反三，采取有效措施，防止類似事故的再次發生。具體工作建議如下：　　（一）要全面落實消防安全責任。各區政府、各單位要認真研判當前火災形勢，瞄準突出問題，采取針對性措施，全面開展火災隱患排查整治。消防救援機構要落實消防安全綜合監管職能，強化行業監管，住建、規劃、城管、電力、水務等職能部門要嚴格履行“管行業必須管安全”的責任，不折不扣的開展本行業、系統的消防安全大檢查，堅決清理行業消防隱患；各級消防安全委員會要強化多部門聯合執法機制，依法依規對拒不整改火災隱患的單位采取強制性措施，始終保持火災隱患排查整治高壓態勢；各區要組織街道、居（村）民委員會、物業管理單位以及公安派出所依法履行消防管理職責，加強對老舊居民樓重新裝修的項目進行安全檢查，及時消除安全隱患。　　（二）要加強火災治理源頭管控。此次火災事故雖然最后以火災的形式暴露出來，但其源頭性的問題是違法加建和違規施工引起的。在調查中發現，對老舊居民樓進行廉價裝修后以高價出售屬于普遍性問題，這類建設工程在裝修過程中普遍存在違規加建、改建以及電氣線路違規鋪設等問題，出售后新業主不了解房屋具體情況，從而留下安全隱患。各區、各部門要加強限額以下小型工程的備案登記和日常監督檢查，開展安全業務培訓，制定管理制度，定期進行拉網式檢查，全面掌控監管情況。對區內存在的違法建設進行系統清查，分門別類歸檔整理，做到情況清、底子明。對嚴重影響消防安全的違法建筑要依法依規從重從快查處，切實防范和遏制火災事故的發生。要進一步健全違法建設治理考評機制，定期組織對“控新增”和“減存量”任務完成情況進行實地核查、督導和考評，逐步整改消除隱患問題。　　（三）要加強電氣火災防范工作。針對電氣火災頻發的情況，各區要加快推進老舊城區的線路改造，整治亂拉亂接電氣線路問題。重點圍繞老舊居民樓違規用火用電，電線老化等問題，采取超常規的力度和措施，以杜絕不安全因素。加強電動自行車消防安全綜合治理。督促物業服務企業、居民小區管理單位要加強防火檢查和夜間巡查，及時發現和制止在居民住宅的樓梯間、樓道、疏散通道、安全出口等區域違規停放電動自行車及充電行為。各區要及時向街道以及基層網格組織發布火情預警，區域火災風險提示，強化相應防火巡查措施。特別是要加強夜間防火巡查，督促居（村）民落實防火安全公約，落實各項火災防范措施，確保消防安全。　　（四）要加強微型消防站建設管理。各區要大力推進社區（村居）微型消防站建設，按要求配齊配強人員力量、器材裝備，嚴格落實值守備勤、管理訓練、防火巡查、聯勤聯訓、考核獎懲等管理制度，實現火災隱患的全面消除和初起火災的有效處置。進一步加強對微型消防站的統籌調度、檢查考核，全面排查風險，補短板、強弱項，對不符合“三有一能”（有人員、有車輛、有裝備、能24小時調度）要求的及時整改，切實提高其滅火救援能力。建立完善滅火救援聯動調度機制，加強消防部門和微型消防站的聯勤聯動，發揮微型消防站最大效能。　　（五）要完善消防基礎設施建設。各區要認真貫徹落實《廣州市消防“十四五”規劃》，加大經費投入，完善保障機制，確保工作落實。各區要強化基礎設施建設，特別是消防站建設和消防供水設施建設，解決城市消防規劃站點建設，夯實轄區火災防控基礎。在遠離綜合性消防救援隊伍和政府專職消防隊的村、居，建立小型消防站。組織水務、林業和市政園林、環衛等部門對市政道路，特別是建城區內的國道、省道、公路路側設置的消防供水設施、內街巷的消火栓進行摸底排查，按標準組織建設和加強日常維護管理，確保消防救援現場供水保障完好有效。　　（六）要加強針對性的宣傳教育。各區要重點針對老舊居民住宅、城鄉結合部、城中村出租屋、“三小”場所等居住、租住人員特點，發動基層網格組織和消防志愿者，深入居民住宅區、村（居）民自建用房、出租屋開展面對面消防宣傳教育，特別是安全用火用氣用電等消防常識宣傳和火場逃生技能培訓，提升群眾火災自防自救能力。同時在住宅小區、居民樓院、城中村、集貿市場等區域的宣傳欄、停車庫、樓梯等明顯位置張貼本區域最近發生的火災警示案例，張貼電動車安全使用提示，突出電動自行車違規存放、充電的火災危險性和危害性，切實提升群眾消防安全意識。