廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市城鄉居民社會醫療保險辦法的通知穗府辦規〔2017〕24號廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市城鄉居民社會醫療保險辦法的通知各區人民政府，市政府各部門、各直屬機構：《廣州市城鄉居民社會醫療保險辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。實施中遇到的問題，請徑向市人力資源和社會保障局反映。廣州市人民政府辦公廳2017年12月27日廣州市城鄉居民社會醫療保險辦法第一條 為完善我市社會醫療保險體系，促進城鄉基本醫療保障公共服務均等化，根據《中華人民共和國社會保險法》、《廣東省人民政府辦公廳關于印發〈廣東省深化城鄉醫療保障體制改革方案〉的通知》（粵府辦〔2012〕19號）、《廣東省人民政府關于轉發〈國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見〉的通知》（粵府〔2016〕43號）、《廣州市社會醫療保險條例》，以及我省醫療改革有關政策精神，制定本辦法。第二條 本辦法適用于下列人員（以下簡稱城鄉居民）：（一）本市行政區域內的各類高等學校、中等職業技術學校、技工學校及科研院所等院校（以下簡稱大中專院校）、中小學校的全日制在校學生；（二）具有本市戶籍且未參加職工社會醫療保險的城鄉居民，包括未成年人（未滿18周歲的非在校學生）、靈活就業人員、非從業人員以及老年居民。第三條 本辦法適用于本市行政區域內的城鄉居民社會醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）參保、服務及其監督管理等活動。第四條 全市各級政府應當將城鄉居民醫保事業納入國民經濟和社會發展規劃，保障并逐步加大對社會醫療保險事業的投入，提高參保人員的社會醫療保障水平。全市各級政府應組織本行政區域內城鄉居民依照本辦法參加城鄉居民醫保。全市各級政府應按規定的標準為城鄉居民醫保提供經費保障，并納入全市各級人力資源和社會保障部門年度預算。具體標準由市財政部門與市人力資源和社會保障部門另行制定。第五條 市人力資源和社會保障部門主管本市城鄉居民醫保工作。區人力資源和社會保障部門負責轄區內城鄉居民醫保的管理工作。全市各級社會保險經辦機構按職能負責城鄉居民參保登記、社會醫療保險費的征收、就醫管理及待遇支付、基金財務、數據統計分析、咨詢、權益記錄等各項經辦業務。全市各級財政部門按職能負責政府補貼資金的籌集和對基金財政專戶的監督管理。全市各級民政部門和殘聯按職能負責組織城鄉居民醫療救助對象參保及開展相關資助工作。全市各級教育部門按職能配合組織發動各類學校辦理參保手續。街道辦事處、鎮政府應當為轄區居民辦理參保登記或者變更手續、代收代繳個人應繳納的社會醫療保險費等業務。各類學校應當為其在校學生統一辦理參保登記或者變更手續、代收代繳在校學生個人應繳納的社會醫療保險費。市、區發展和改革、工業和信息化、公安、衛生計生、殘聯等有關部門和組織，按照各自職責分工協同實施本辦法。第六條 城鄉居民醫保實行市級統籌，統一政策，統一管理，基金統收統支。第七條 城鄉居民醫保以自然年度（即當年1月1日至當年12月31日）為保險年度（以下簡稱城鄉居民醫保年度）。第八條 城鄉居民醫保基金籌集實行個人繳費和政府補助相結合。建立繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。城鄉居民醫保每年總體籌資計算公式為繳費基數乘以費率。每一城鄉居民醫保年度以本市上上年度城市常住居民家庭人均可支配收入和農村常住居民家庭人均可支配收入的算術平均數為繳費基數（以下簡稱繳費基數）。2019年至2021年費率為2.42％。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，逐步提高個人繳費占總體籌資的比重。在校學生2019年至2021年個人繳費及財政補助標準分別為：個人為0.73％，財政為1.69％。其他參保人員的個人繳費及財政補助標準分別為：2019年個人為0.73％，財政為1.69％；2020年個人為0.85％，財政為1.57％；2021年個人為0.97％，財政為1.45％。上述計算結果如低于國家或省規定的個人繳費標準和政府補助標準，按國家或省規定的標準執行。計算結果四舍五入精確到元。2018年個人繳費標準及財政補助標準仍按《廣州市人力資源和社會保障局廣州市財政局關于公布2018年廣州市城鄉居民醫保籌資標準的通知》（穗人社發〔2017〕27號）規定執行。城鄉居民醫保個人繳費標準和政府補助標準，結合本市統籌基金收支情況、醫療費增長情況及財政狀況適時調整。具體調整方案由市人力資源和社會保障部門與市財政部門共同制訂，并報市政府批準實施。第九條 政府補助社會醫療保險費所需的資金，由全市各級政府共同分擔，納入每年財政預算。納入本市醫療救助金資助范圍的城鄉居民，其個人應繳納的社會醫療保險費由醫療救助金資助。鼓勵有條件的農村集體經濟組織，對本村集體經濟組織成員個人應繳納的社會醫療保險費給予補貼。第十條 城鄉居民按以下方式辦理參保登記手續：（一）集體經濟組織（或村民委員會）的城鄉居民，以戶為單位由集體經濟組織（或村民委員會）統一到所屬街道（鎮）公共服務機構辦理參保登記手續。（二）納入本市醫療救助金資助范圍的城鄉居民（大中專院校學生除外），由本人或代理人根據申請人救助身份類別到所屬街道（鎮）民政部門或殘聯辦理參保登記手續。（三）除按本條第（一）、（二）項方式參保的在校學生外，其他在校學生由學校統一到社會保險經辦機構或所屬街道（鎮）公共服務機構辦理參保登記手續。除按本條第（一）、（二）項方式參保的本市戶籍幼兒外，其他本市戶籍在園幼兒可由所在幼兒園統一到社會保險經辦機構或所屬街道（鎮）公共服務機構辦理參保登記手續。（四）其他城鄉居民，由本人或代理人自主選擇到戶籍所在地或者本市居住地街道（鎮）公共服務機構辦理參保登記手續。第十一條 城鄉居民應當在每年9月1日至12月20日辦理次年的參保繳費手續，并按城鄉居民醫保年度足額繳納社會醫療保險費。（一）集體經濟組織（或村民委員會）的城鄉居民由所在集體經濟組織（或村民委員會）向城鄉居民收取或從集體經濟收益分配中代扣代繳個人應繳納的社會醫療保險費。集體經濟組織（或村民委員會）應在辦理參保登記時向街道（鎮）公共服務機構申報銀行繳費賬戶，由銀行自動劃賬繳納社會醫療保險費。（二）納入本市醫療救助金資助范圍的城鄉居民（大中專院校學生除外），由民政部門或殘聯負責繳納社會醫療保險費。（三）除按本條第（一）、（二）項方式參保的在校學生外，其他在校學生由所在學校統一代收代繳學生個人應繳納的社會醫療保險費。各類學校應在辦理參保登記時向社會保險經辦機構或街道（鎮）公共服務機構申報銀行繳費賬戶，由銀行自動劃賬繳納社會醫療保險費。各類幼兒園可為其本市戶籍在園幼兒代收代繳個人應繳納的社會醫療保險費〔按本條第（一）、（二）項方式參保的本市戶籍在園幼兒除外〕，并在辦理參保登記時向社會保險經辦機構或街道（鎮）公共服務機構申報銀行繳費賬戶，由銀行自動劃賬繳納社會醫療保險費。（四）其他城鄉居民應在辦理參保登記時向街道（鎮）公共服務機構申報個人銀行繳費賬戶，由銀行自動劃賬繳費。第十二條 全市各級政府和醫療救助金提供的城鄉居民醫保參保補助資金應按時足額劃入社會保障基金財政專戶。上述補助資金的具體分擔、劃撥辦法由市財政部門會同市人力資源和社會保障、民政部門另行制訂并報市政府批準后實施。第十三條 城鄉居民醫保年度內發生下列情形的城鄉居民，可在當年度內按全年度繳費標準參保繳費：（一）終止職工社會醫療保險關系的人員；（二）本市行政區域外轉入本市各類學校全日制就讀的學生；（三）新出生嬰兒；（四）新遷入戶人員；（五）新增的醫療救助對象；（六）經社會保險經辦機構審核確認需在當年度內繳費參保的其他人員。第十四條 城鄉居民醫保參保人員可按規定享受住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診（含急診，下同）以及符合計劃生育政策規定的生育醫療待遇。第十五條 參保人員在規定的時間內足額繳納社會醫療保險費的，次年1月1日至12月31日期間享受相應的城鄉居民醫保待遇；未按時繳納社會醫療保險費的，次年停止享受城鄉居民醫保待遇。年度中期參保繳費人員自繳費次月開始享受相應的城鄉居民醫保待遇。新出生嬰兒在出生次月起6個月內參保并繳納了當年度社會醫療保險費的，從出生之日起享受相應的城鄉居民醫保待遇，其中，新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時跨兩個城鄉居民醫保年度的，足額繳納兩個年度的社會醫療保險費后，從出生之日起分別按2個城鄉居民醫保年度享受相應的城鄉居民醫保待遇。未參加本市城鄉居民醫保的新入學學生，入學當年在規定的繳費期內足額繳納下一年度社會醫療保險費的，自當年9月1日開始享受相應的城鄉居民醫保待遇。已參加本市城鄉居民醫保的人員，在城鄉居民醫保年度內參加職工社會醫療保險的，從職工社會醫療保險繳費次月開始享受相應的職工社會醫療保險待遇，在享受職工社會醫療保險待遇期間不再享受城鄉居民醫保待遇。第十六條 城鄉居民醫保統籌基金（以下簡稱統籌基金）支付住院基本醫療費用，應當符合國家和省關于基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍的規定。統籌基金支付指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診基本醫療費用，應當符合我市社會醫療保險指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診藥品目錄、診療項目目錄范圍及社會醫療保險的相關規定。統籌基金支付符合計劃生育政策規定的生育醫療費用，應當符合本市生育保險藥品目錄、診療項目目錄范圍及社會醫療保險的相關規定。第十七條 參保人員使用基本醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料，個人先自付費用比例按以下規定執行：（一）使用基本醫療保險藥品目錄范圍中的乙類藥品，個人先自付費用比例為15％。（二）使用基本醫療保險診療項目范圍中統籌基金支付部分費用的診療項目，個人先自付費用比例為：治療項目20％，檢查項目30％，可單獨收費的一次性醫用材料30％，安裝各種人造器官和體內置放材料50％。參保人員在經衛生部門批準實施國家基本藥物制度、并實行了基本藥物零差率銷售的社會保險定點醫療機構就醫，使用基本藥物發生的費用，統籌基金的支付比例在相應規定標準基礎上增加10％。第十八條 參保人員每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準（以下簡稱住院起付標準），按以下規定確定：（一）一級醫療機構150元，二級醫療機構300元，三級醫療機構500元。（二）參保人每次住院支付一次起付標準，連續住院治療時間每超過90天需重新支付一次起付標準。（三）參保人在專科醫院連續住院治療結核病的，每超過180天需重新支付一次起付標準。因精神病在本市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的，無需支付起付標準。第十九條 參保人員住院起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按以下比例支付：（一）2018年1月1日至2018年12月31日：未成年人及在校學生按一級醫療機構90％、二級醫療機構85％、三級醫療機構70％的比例支付。其他城鄉居民按一級醫療機構90％、二級醫療機構80％、三級醫療機構60％的比例支付。（二）2019年1月1日至2021年12月31日：未成年人及在校學生按一級醫療機構90％、二級醫療機構85％、三級醫療機構80％的比例支付。其他城鄉居民按一級醫療機構90％、二級醫療機構80％、三級醫療機構70％的比例支付。參保人員每次住院納入基本醫療費用計算的檢驗檢查費用，按醫療機構級別設置最高支付限額，一級醫療機構500元，二級醫療機構1000元，三級醫療機構1500元。因精神病在本市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的，不設檢驗檢查費用最高支付限額。第二十條 參保人員按規定就醫發生指定單病種、門診特定項目基本醫療費用，由統籌基金按規定比例支付。具體病種和項目范圍、準入標準、支付標準及辦法，由市人力資源和社會保障部門會同市財政、衛生計生部門另行制定，并向社會公布。動物致傷的狂犬病暴露者在門診接種狂犬病疫苗，統籌基金按參保人員相應的住院基本醫療費用支付比例支付，不設起付標準，每人每年最高支付200元，納入年度最高支付限額。第二十一條 參保人員按規定就醫發生的門診指定慢性病門診專科藥費，統籌基金按基層醫療衛生機構70％、其他定點醫療機構50％的比例支付。統籌基金每人每病種當月最高支付50元，超出部分由參保人員支付。統籌基金月度支付限額，當期有效，不滾存、不累計。患有多種門診指定慢性病的參保人員，最多選擇其中3個病種享受相應的醫療保險待遇。參保人員患病住院期間不得同時享受門診指定慢性病醫療保險待遇。指定慢性病病種范圍、準入標準、藥品目錄范圍按照我市職工社會醫療保險有關規定執行。第二十二條 未成年人及在校學生應選擇1家基層醫療機構作為其普通門診就醫的選定醫療機構（以下簡稱基層選定醫療機構），選擇1家其他定點醫療機構作為其普通門診專科就醫的定點醫療機構（以下簡稱其他選定醫療機構）。未成年人及在校學生在指定的專科醫療機構進行相應專科門診就醫不受選點限制。其他城鄉居民選擇1家基層醫療機構作為其普通門診就醫的選定醫療機構。社區醫療衛生服務中心統一管理的社區醫療衛生服務站、鎮衛生院實行鎮村一體化管理的村衛生站，可作為社區醫療衛生服務中心或鎮衛生院普通門診醫療服務網點。第二十三條 參保人員按規定就醫發生的普通門診藥品費用，由統籌基金按以下規定支付：（一）未成年人及在校學生在基層選定醫療機構門診就醫按80％比例支付；經基層選定醫療機構轉診后30日內在其他選定醫療機構和指定專科醫療機構就醫按50％比例支付；未經基層選定醫療機構轉診直接到其他選定醫療機構和指定專科醫療機構就醫按40％比例支付。（二）其他居民在基層選定醫療機構門診就醫按60％比例支付。（三）參保人員在經衛生部門批準實施基本藥物制度，并實行基本藥物零差率銷售的定點醫療機構門診就醫，一般診療費按70％比例支付。（四）統籌基金支付的普通門診費用，未成年人及在校學生每人每年不超過1000元，其他城鄉居民每人每年不超過600元。（五）參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統籌待遇；參保人員享受門診特定項目、門診指定慢性病統籌待遇的部分，統籌基金不再重復支付普通門診統籌待遇。第二十四條 大中專院校學生普通門診也可選擇按以下辦法管理：（一）大中專院校自主選擇本校醫療機構或其他醫療機構（以下簡稱學校選定醫療機構）為本校學生提供普通門診醫療服務，并與社會保險經辦機構簽訂協議。大中專院校應當制定相應的普通門診醫療管理辦法，明確管理機構及職責、門診就醫管理、就診及費用信息登記、門診轉診及零星報銷等內容。（二）統籌基金向大中專院校按參保學生人數限額支付普通門診醫療保險資金（以下簡稱普通門診專項資金），由大中專院校統籌管理，專款專用。普通門診專項資金年度清算結余部分須結轉使用，超支部分統籌基金不予補償。普通門診專項資金限額支付標準，由市人力資源和社會保障部門根據大中專院校學生實際發生的普通門診費用情況及統籌基金收支情況確定。（三）學校選定醫療機構按照普通門診藥品目錄及社會醫療保險有關規定為大中專院校學生提供普通門診醫療服務。大中專院校學生在學校選定醫療機構就醫發生的普通門診費用，普通門診專項資金的支付比例不得低于90％；在其他醫療機構就醫發生的普通門診費用，普通門診專項資金的支付比例由大中專院校自行確定。（四）按上述辦法享受普通門診待遇的大中專院校學生因畢業、退學等情況的，可到本市社會保險經辦機構辦理普通門診選定醫療機構手續后，按規定到其選定醫療機構享受相應的普通門診待遇。第二十五條 參保人員在本市發生符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠的住院醫療費用，按照本市企業職工生育保險醫療費支付的項目和目錄范圍及本辦法規定的標準執行；統籌基金支付產前門診檢查的具體項目參照本市生育保險規定的診療項目執行，不分甲、乙類。享受產前門診檢查醫療待遇的參保人員，選定1家本市生育保險指定的社會保險定點醫療機構就醫，產前門診檢查選點及改點手續參照普通門診有關規定辦理。產前門診檢查相關醫療費用，統籌基金按50％的標準支付，統籌基金支付每人每孕次300元。第二十六條 參保人員住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規定的生育醫療費用，統籌基金年度累計最高支付限額為繳費基數的6倍。第二十七條 本辦法參保人員就醫管理、醫療費用結算及定點醫療機構管理等規定，按照《廣州市社會醫療保險條例》和我市社會醫療保險有關規定執行。參保人員未經確認的長期異地就醫、異地轉診發生住院、門診特定項目和門診指定慢性病的基本醫療費用，統籌基金按35％比例支付，相應的起付標準為1000元。第二十八條 建立城鄉居民大病醫療保險制度，具體辦法由市人力資源和社會保障部門牽頭另行制訂。第二十九條 統籌基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。統籌基金當年出現缺口時，不足部分先從城鄉居民醫保基金既往結余中劃撥，沒有結余或結余不足時，由全市各級政府給予補貼。第三十條 本辦法自印發之日起施行，有效期4年。《廣州市城鄉居民社會醫療保險試行辦法》（穗府辦〔2014〕47號）同時廢止。廣州市人民政府辦公廳秘書處 2017年12月29日印發