關于《廣州市深化醫療保障制度改革實施方案》的解讀　　為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《廣東省深化醫療保障制度改革若干措施》文件精神，結合廣州實際，2021年10月19日，中共廣州市委全面深化改革委員會第十四次會議審議通過了《廣州市深化醫療保障制度改革實施方案》（以下簡稱《實施方案》），并由市醫保局按規定印發實施。《實施方案》在對以往改革經驗進行全面系統總結評估的基礎上，將各種行之有效的做法和經驗進行提煉集成，對解決當前醫保領域突出性問題作出了全面部署，形成一套指導改革發展的制度安排，明確了改革路徑。《實施方案》的出臺，有利于實現我市醫保事業從高速增長轉向高質量發展，推動醫保工作為開啟全面建設社會主義現代化國家新征程貢獻更大力量。現對有關內容解讀如下：　　問：為什么要深化醫療保障制度改革？　　答：醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大民生工程。習近平總書記指出，我們建立全民醫保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫療后顧之憂；黨的十九大報告明確提出，要按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系；黨的十九屆五中全會提出“多層次社會保障體系更加健全，衛生健康體系更加完善”。習近平總書記和黨中央對醫療保障工作指示精神，既指明了醫療保障制度的基本定位和改革的出發點、落腳點，也給醫保工作提出了更高的任務要求。　　多年來，廣州市委、市政府高度重視醫療保障工作，始終把改革完善醫療保障制度、維護人民健康福祉作為重要任務來抓。我市自2001年以來，醫療保障改革持續推進，取得了顯著成效，經過20多年的發展，我市逐步建成了以職工基本醫療保險制度（含職工生育保險）、城鄉居民基本醫療保險制度為主體和醫療救助托底的全民醫保體系，為全市人民提供安全堅實的醫療保障。目前，全市社會醫療保險人數約1,412萬人（其中，職工參保913萬人，居民參保499萬人），參保人群覆蓋面不斷擴大，醫保基金收支規模和累計結存穩步增長，總體上已基本解決了人民群眾“病有所醫”的問題，正在向著“病有良醫”的新目標發展。在醫保支付方式改革方面首創基于大數據的按病種分值付費改革，得到了國家醫保局的充分肯定，以廣州樣本向全國70多個城市推廣；在完善多層次醫療保障體系方面推出廣州特色的“穗歲康”商業補充健康保險，讓困難群眾實實在在享受到改革紅利。但隨著人民群眾對健康福祉的需要日益增長，醫療保障領域發展不平衡不充分的問題逐步顯現，新機遇、新挑戰交織，舊問題、新風險疊加，制度碎片化、保障有短板、監管有漏洞等情況依然存在。如何有效解決這些問題，清除醫療保障事業發展中的障礙，更好地服務健康廣州建設，是我們目前需要重點研究的問題，繼續深化醫療保障制度改革將作為我市醫療保障事業未來10年發展的核心任務。　　問：深化醫療保障制度改革的指導思想和目標是什么？　　答：《實施方案》指出：要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入貫徹習近平總書記對廣東系列重要講話和重要指示批示精神，深入貫徹黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的決策部署；緊緊圍繞省委“1+1+9”工作部署和市委“1+1+4”工作舉措，堅持以人民健康為中心，加快完善覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，加快健康廣州建設，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，制度基本成熟定型。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，醫保治理水平走在全國前列。　　問：《實施方案》主要有哪些內容？　　答：《實施方案》全文共８個部分26條，全面部署醫療保障制度改革工作，提出22個方面的改革舉措，其總體框架概括為“1+4+2”，“1”是全面建成多層次醫療保障制度體系；“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四個機制；“2”是完善醫藥服務供給和醫保管理服務兩個支撐。　　問：完善待遇保障機制方面有什么改革措施？　　答：《實施方案》明確提出，一是完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，參保率穩定在98%以上；二是貫徹落實國家和省醫療保障待遇清單制度，實施公平適度保障，提高基金使用效率；三是貫徹落實國家、省職工醫保個人賬戶改革政策，完善門診共濟保障機制，實施醫保“長處方”制度；四是持續健全多層次保障體系建設，深入推進長期護理保險試點，推進“政府指導、商業運作”的“穗歲康”商業補充健康保險試點，積極探索罕見病綜合醫療保障機制。　　問：醫療救助作為托底保障方面有什么改革措施？　　答：《實施方案》提出健全醫療救助對象及時精準識別機制，加強部門協同和信息共享，精準識別因病致貧人員。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，實現應保盡保。在醫療救助領域完善制度、健全多層次體系、簡化申請手續、推進“一站式”結算。鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果，建立防范和化解因病致貧長效機制。　　問：對突發重大疫情期間醫療救治保障提出了哪些針對性的制度安排？　　答：《實施方案》提出加快建立常態化、制度化的重大疫情醫療保障應急機制。建立醫療機構資金預撥付和結算、應急藥品和醫用耗材采購的“綠色通道”。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，加強醫療救治經費保障，確保參保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治。落實特殊醫保待遇保障政策，執行國家、省對特殊群體、特定疾病的醫藥費豁免制度，按規定有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。　　問：如何健全籌資運行機制，確保醫療保障基金穩健可持續？　　答：《實施方案》提出完善籌資分擔和調整機制、配合推進基本醫療保障省級統籌、加強基金預算管理和風險預警等3項措施，配合全省一盤棋大局，建立健全與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的繳費政策，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，確保醫療保障制度穩健運行和可持續發展。　　問：如何建立管用高效的醫保支付機制？　　答：《實施方案》提出完善醫保目錄動態調整機制、完善醫保協議管理、深化醫保支付方式改革等3項措施，增強“三醫聯動”的協同性，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。　　問：我市將如何推進醫保支付方式改革工作？　　答：《實施方案》提出完善總額預算管理下以按病種分值付費為主的多元復合式醫保支付方式，一是深化國家區域點數法總額預算和按病種分值付費試點（DIP）國家試點，為全國提供廣州經驗、樣板。二是推廣醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日分值付費，門診特殊病種按人頭付費。三是探索建立符合中醫藥特點的醫保支付方式，促進中醫藥事業和產業高質量發展。四是完善與醫療服務模式和醫療技術發展創新相適應的支付方式，促進醫療新技術的合理應用，支持高水平醫院建設。五是完善醫聯體的醫保支付方式，制定與分級診療、基層首診制度相適應的醫保政策。　　問：如何建立健全嚴密有力的基金監管機制，確保醫保基金安全高效、合理使用？　　答：醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”，《實施方案》提出完善基金監管體制、創新基金監管方式、依法打擊欺詐騙保行為等3項措施，保障醫療保障基金安全高效、合理使用。我市將積極開展基金監管體制實踐探索。開展行政委托執法，實施廣州市醫療保障基金綜合監管聯席會議制度；鞏固國家智能監控示范點建設成果；推動建立醫療保障信用體系，探索醫保領域失信聯合懲戒制度。　　問：對協同推進醫藥服務供給側改革提出了哪些舉措？　　答：《實施方案》提出深化藥品及醫用耗材集中帶量采購制度改革、完善醫藥服務價格形成機制、增強醫藥服務可及性、促進醫療服務能力提升等4項措施，保障人民群眾獲得優質實惠的醫藥服務。我市積極探索聯合集團采購模式及醫藥價格形成機制。健全政府組織、聯盟采購、平臺操作的集團采購工作機制；支持醫療服務價格重點體現技術勞務價值，支持適度向護理科、中醫科、兒科、老年科、精神科等緊缺學科傾斜，支持創新技術、中醫藥醫療服務新增項目申報受理；探索“互聯網+”醫療服務價格項目落地。　　問：如何進一步優化醫療保障公共管理服務？　　答：《實施方案》提出全面提升醫療保障公共管理服務效能、高質量推進標準化和信息化建設、加強經辦能力建設、持續推進醫保治理創新等4項措施，為人民群眾提供更加高效便捷的醫保服務。我市創新提出試點廣州市就醫信用無感支付；加快建立粵港澳大灣區、廣州都市圈等跨區域醫保管理協作機制和異地就醫監管協調機制。