穗醫保發〔2023〕26號

市醫保中心，各區檢察院、公安分局、財政局、衛生健康局：

　　為進一步強化醫保基金監管，持續加大打擊欺詐騙取醫保基金工作力度，保持高壓態勢，建立健全醫保基金監管長效機制，保障醫保基金安全，維護參保人員合法權益，根據《廣東省醫保局 廣東省人民檢察院 廣東省公安廳 廣東省財政廳 廣東省衛生健康委轉發國家醫保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛生健康委關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》以及國家醫保局和省醫保局打擊欺詐騙保專項整治工作會議要求，結合我市工作實際，特制定本通知。

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神和習近平總書記關于加強醫療保障基金監管的重要指示批示精神，始終把維護醫保基金安全作為醫療保障首要任務，持續開展專項整治，構建多部門綜合監管態勢，進一步加強醫保基金監管，對醫保領域各類違法違規行為形成強有力震懾，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民的根本利益。

　　二、重點領域

　　（一）針對定點醫療機構檢查。一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域；二是聚焦2022年醫保結算費用排名靠前的重點藥品耗材（附件1）的基金使用情況予以監測，對其他出現異常的藥品耗材等，予以重點關注，深入剖析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊；三是聚焦虛假就醫、誘導住院、偽造醫學文書、虛構醫療服務等欺詐騙保行為；四是聚焦異地就醫、門診共濟等新政實施后易發頻發的違法違規行為（附件2）。

　　（二）針對定點零售藥店檢查。嚴厲打擊定點零售藥店違規保留個人醫保憑證、醫保卡違規兌付現金、醫保藥品二次銷售、虛構醫藥服務行為，“空刷”醫保憑證等欺詐騙保行為。

　　（三）針對用人單位檢查。抽查核查用人單位是否如實申報醫療保險繳費基數、是否按時足額繳納醫療保險費、是否如實申報職工生育津貼等情況，嚴厲打擊個別參保單位及個人以虛構勞動關系掛靠參保騙取生育津貼等欺詐騙保行為。

　　（四）針對舉報投訴線索。對上級部門下發線索、同級信訪部門轉交線索、社會面來信來電來訪線索、其他部門移送線索等主動性線索做好登記、處置工作，加強對舉報投訴案件接收、處理、反饋各環節監控監管，堅持嚴肅查處、舉一反三。

　　三、責任分工

　　各有關部門各司其職、各負其責、協調聯動、依法依責開展專項整治工作，確保整治效果。

　　市醫保局：負責牽頭開展專項整治，加強人員力量，強化技術手段，對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為和費用進行監督，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。

　　市檢察院：負責依法逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對案件辦理實施法律監督。

　　市公安局：負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫保部門移交的問題線索進行深入調查處理；對醫保領域不構成刑事處罰而需要行政處理的案件線索，依法移送醫保部門。

　　市財政局：依職責對醫保基金使用管理情況實施監督，協助完成醫療收費電子票據查驗等。

　　市衛生健康委：負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，督促醫療機構規范診療行為；根據核實的情況，對醫療機構和相關人員的違法行為依法依規處理。

　　四、工作安排

　　（一）啟動整治階段（2023年8月底前完成）

　　召開全市打擊欺詐騙保專項整治會議，印發整治工作方案。組織全市定點醫藥機構開展醫保基金使用情況自查自糾，壓實定點機構使用醫保基金主體責任。

　　（二）集中整治階段（2023年11月前完成）

　　圍繞專項整治重點領域、2022年醫保結算費用排名靠前的重點藥品耗材，以及重點違法違規行為，由醫保部門牽頭組織開展專項整治工作，各部門結合職責分工具體推進。建立部門間數據共享與研判機制，根據大數據分析篩查疑點、日常監管、舉報投訴線索等情況，聯合開展專項整治行動。對涉及相關部門職責權限的違法違規案件線索，及時移送或者商請聯合查處。

　　（三）總結提升階段（2023年12月前）

　　全面總結專項整治工作，及時梳理專項整治發現的問題和整治成效，建立健全醫保基金監管長效機制，推動醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化。

　　五、工作要求

　　（一）提高站位、壓實責任。切實提高政治站位，強化責任擔當，把維護醫保基金安全作為重要政治任務，要從維護廣大人民群眾利益出發，充分認識打擊欺詐騙取醫保基金專項整治行動的重要意義，把準重點，突破難點，認真組織落實，確保專項整治行動取得實效。

　　（二）數據共享、協同聯動。落實部門聯席會議制度，完善數據共享、線索通報、案件移送、研判會商、聯合行動等工作機制，充分發揮各部門優勢，進一步提升監管能力。

　　（三）強化宣傳、做好總結。及時曝光欺詐騙保典型案例,提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾作用。及時梳理專項整治進展情況，認真總結經驗教訓，積極推動醫保基金監管制度機制完善和治理能力提升。請各部門于2023年12月10日前書面報告全年工作總結。

　　附件：1.2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材

　　            2.重點違法違規行為

　　廣州市醫療保障局  廣州市人民檢察院  廣州市公安局

　　廣州市財政局      廣州市衛生健康委員會

　　2023年8月23日

　　附件1

　　2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材

　　附件2 

　　重點違法違規行為

　　一、定點醫療機構

　　（1）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥等套取醫保資金；

　　（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

　　（3）虛構醫藥服務項目；

　　（4）分解住院、掛床住院；

　　（5）不執行實名就醫和購藥管理規定，不核驗參保人員醫療保障憑證；

　　（6）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

　　（7）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

　　（8）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

　　（9）其他騙取醫保基金支出的行為。

　　二、定點藥店

　　（1）串換藥品，將不屬于醫保基金支付的藥品、醫用耗材、醫療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫保基金可支付的藥品、醫用耗材、醫療器械進行銷售，并納入醫保基金結算;

　　（2）偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；

　　（3）超醫保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；

　　（4）不嚴格執行實名購藥管理規定，不核驗參保人醫療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫保憑證（社保卡），仍向其銷售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算；

　　（5）與購買人串通勾結，利用參保人醫療保障憑證（社保卡）采取空刷，或以現金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫保基金結算；

　　（6）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店進行醫保費用結算；

　　（7）其他騙取醫保基金支出的行為。

　　三、參保人員

　　（1）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫保基金支出；

　　（2）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

　　（3）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；

　　（4）其他騙取醫保基金支出的行為。

　　四、職業騙保團伙

　　（1）違反醫保政策，幫助非參保人員虛構勞動關系等享受醫療保障待遇條件，或提供虛假證明材料如鑒定意見等騙取醫保資格；

　　（2）非法收取參保人員醫保卡或醫療保險證件到定點醫療服務機構刷卡結付相關費用或套現；

　　（3）協助醫院組織參保人員到醫院辦理虛假住院、掛床住院；

　　（4）其他騙取醫療保障基金支出的行為。

　　五、異地就醫過程中容易發生的違法違規行為

　　（1）定點醫療機構對異地就醫患者過度檢查、過度診療；

　　（2）定點醫療機構利用異地就醫患者參保憑證通過虛構病歷等行為騙取醫保基金；

　　（3）定點醫療機構以返利、返現等形式誘導異地就醫患者住院套取醫保基金；

　　（4）定點零售藥店利用異地參保人員醫保電子憑證套刷藥品倒賣謀利、串換藥品等行為。