廣州市醫療保障局關于開展廣州市社會醫療保險住院醫療費用按病種分值付費工作的通知各社會醫療保險定點醫療機構，各有關單位：　　為進一步推進我市社會醫療保險按病種分值付費改革，根據《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫保辦發〔2020〕45號）、《廣州市醫療保障局 廣州市財政局 廣州市衛生健康委員會關于印發廣州市社會醫療保險醫療費用結算辦法的通知》（穗醫保規字〔2019〕10號）有關要求和規定，現將有關事項通知如下：　　一、適用范圍　　廣州市社會醫療保險參保人員（含職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險參保人員，以下簡稱參保人員）在本市定點醫療機構住院發生的醫療總費用（以下簡稱醫療費用），由市醫保經辦機構按照“總額預算、病種賦值、月預結算、年度清算”的原則，與定點醫療機構按病種分值付費方式結算。指定手術單病種項目、廣州市社會醫療保險醫療聯合體（以下簡稱醫保醫聯體）醫療費用按總額付費項目等不納入按病種分值付費范圍。　　具備相應診療科目并實際開展業務的定點醫療機構，收治相應病種所發生的醫療費用均納入按病種分值付費范圍。醫保醫聯體簽約參保人員在簽約醫聯體以外定點醫療機構發生的住院醫療費用納入該定點醫療機構按病種分值付費范圍。　　二、全市年度住院統籌基金支出總額　　全市年度住院統籌基金支出總額、增長率及按病種分值付費調節金支出總額（A）由市醫療保障行政部門根據《廣州市社會醫療保險醫療費用結算辦法》（穗醫保規字〔2019〕10號）有關規定確定。　　三、病種分值和系數確定　　（一）基準病種及其分值的確定。　　選擇一種普遍開展、臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟且費用相對穩定的病種作為基準病種，基準病種分值設為1000分。　　（二）病種分值表和系數的確定。　　市醫療保障行政部門組織編制本市病種分值表和定點醫療機構基本系數、加成系數（統稱定點醫療機構系數，R1）規則，基層病種系數（R2）規則和床日病種系數（R3）規則。清算年度內病種分值表和系數不作調整。　　市醫療保障行政部門綜合按病種分值付費運行情況、病種數量和費用、市醫保支付制度評議組織意見等，對本市病種分值表等進行動態調整。　　（三）病種確定方法。　　根據定點醫療機構一定時期出院病例的疾病主要診斷編碼、手術操作編碼，篩選出核心病種。指定病種長期住院、精神病專科和護理醫療機構住院治療等住院時間較長的住院病例，可組成床日分值結算病種（以下簡稱床日病種），其他病種視為綜合病種。疾病主要診斷編碼、手術操作編碼按照國家、省、市有關規定執行。　　市醫療保障行政部門在核心病種中確定適宜基層醫療機構開展的病種作為基層病種。　　（四）病種分值確定方法。　　1. 根據各病種及基準病種的醫療費用，計算各病種分值。各病種分值（F）分為核心（綜合）病種分值（F1）、基層病種分值（F2）、床日病種分值（F3），計算結果四舍五入至個位。　　核心（綜合）病種分值（F1）＝（各病種次均醫療費用÷基準病種次均醫療費用）×1000 。　　基層病種分值（F2）計算方法與核心病種相同。　　床日病種分值（F3）＝（各床日病種日均醫療費用÷基準病種次均醫療費用）×1000 。　　2. 輔助分型病例分值確定方法。　　輔助分型病例分值（F4）=各病種分值（F）×輔助分型調整系數。輔助分型調整系數規則由市醫療保障行政部門另行制訂。已按輔助分型調整的病例不再納入費用偏差病例計算。　　3. 費用偏差病例分值確定方法。　　費用偏差病例分值（F5）根據該病例病種分值及醫療費用偏差系數確定。病例醫療費用偏差系數（R4）等于該病例實際醫療費用（E1）與該病種上年度（上年度是指病例清算年度的上一年度，下同）同級別定點醫療機構次均醫療費用（E2）的比值，即：R4=E1 / E2。　　當R4<0.5或者>2，該病例納入費用偏差病例。其分值（F5）計算公式為：　　R4 < 0.5時，F5=R4 × F；　　R4 > 2時，F5=（R4－1）× F。　　（五）特殊病例分值確定方法。　　1. 特殊病例分值。　　特殊病例分值（F6）等于該病例實際醫療費用（E1）與上年度病種每分值費用（C1）的比值，即：F6=E1 / C1。　　2. 符合以下條件之一的病例，可申請納入特殊病例范圍。　　（1）該病例住院天數大于該醫療機構當年度平均住院天數5倍以上；　　（2）該病例實際醫療費用（E1）超出該病例實際分值與上年度病種每分值費用的乘積，且超出金額為該醫療機構年度前10位；　　（3）該病例的監護病房床位使用天數大于等于住院床位使用總天數的60%；　　（4）運用創新醫療技術（是指3年內獲得國家、省自然科學獎、技術發明獎、科學技術進步獎的醫療技術或治療手段）的病例；　　（5）運用經市衛生健康行政部門評審認定、公布的臨床高新技術、臨床重大技術和臨床特色技術的病例。　　3. 特殊病例的申請。　　符合以上條件的病例由定點醫療機構向市醫保經辦機構提出按特殊病例結算的申請，申請病例數不超過各定點醫療機構當年度按病種分值付費人次的千分之一。市醫保經辦機構根據市醫保支付制度評議組織評議結果，對評議通過、經審核后符合醫保規定的特殊病例費用重新核定分值，不再納入輔助分型病例、費用偏差病例計算。　　申請病例數計算結果取整至個位，不足1例的按1例計算。　　四、月度預結算　　以各定點醫療機構當月申報的按病種分值付費統籌基金住院記賬費用（P1，以下簡稱記賬費用）為基數，由市醫保經辦機構按照95%的比例預撥付給各定點醫療機構。定點醫療機構月度預結算費用（Yn）=P1 ×95%。　　五、年度清算　　（一）清算年度。　　清算年度為每年1月1日至當年12月31日，每一病例以費用數據、結算清單數據和病案首頁數據均上傳完成時間為準。　　（二）病例評審。　　市醫保經辦機構組織病例評審，根據評審結果確定支付比例。病例醫療費用偏差系數（R4）>2.5以上的病例納入評審范圍。病例評審具體辦法和標準由市醫保經辦機構制訂，報市醫療保障行政部門審定后執行。　　病例評審扣減金額（D1）＝納入評審范圍病例的記賬費用總額×（1－病例評審支付比例）。　　（三）各定點醫療機構年度分值和全市病種每分值費用。　　1. 全市年度按病種分值付費住院統籌基金支出總額（T1）=全市年度住院統籌基金支出總額－按病種分值付費調節金支出總額（A）－非按病種分值付費項目住院統籌基金支出費用－中途解除服務協議清算住院統籌基金支出費用。　　其中：非按病種分值付費項目住院統籌基金支出費用包括異地住院統籌基金支出費用、指定手術單病種項目統籌基金支出費用、醫保醫聯體簽約參保人員住院統籌基金支出費用（不含醫聯體外定點醫療機構發生的記賬費用）。　　2. 全市年度按病種分值付費分值費用總額（T2）等于全市年度按病種分值付費住院統籌基金支出總額（T1）與醫療費用統籌基金支付率（R5）的比值，即：T2=T1 / R5。　　其中：醫療費用統籌基金支付率（R5）等于全市按病種分值付費記賬費用與醫療費用的比值。　　3. 定點醫療機構年度分值Fn=〔核心（綜合）病種病例累計分值（∑F1）+輔助分型病例累計分值（∑F4）+費用偏差病例累計分值（∑F5）〕×定點醫療機構系數（R1）+基層病種病例累計分值（∑F2）×基層病種系數（R2）+床日病種病例累計分值（∑F3）×床日病種系數（R3）+特殊病例累計分值（∑F6）。　　Fn=（∑F1+ ∑F4 + ∑F5 ）× R1 + ∑F2× R2+∑F3× R3+∑F6。　　4. 全市定點醫療機構年度分值總和（∑Fn）為全市各定點醫療機構年度分值（Fn）之和。　　5. 全市當年度病種每分值費用（C2）等于全市年度按病種分值付費分值費用總額（T2）與全市定點醫療機構年度分值總和（∑Fn）的比值，即：C2= T2 / ∑Fn。全市當年度病種每分值費用（C2）計算結果四舍五入至小數點后兩位。　　（四）各定點醫療機構年度統籌基金決算支付金額。　　1. 各定點醫療機構按病種分值付費年度統籌基金預決算支付總額（Tn）以其年度分值（Fn）與全市當年度病種每分值費用（C2），結合該醫療機構年度按病種分值付費醫療費用統籌基金支付率（R6）、年度考核系數（R7）和費用明細審核扣減金額（D2）等綜合確定。定點醫療機構年度考核方法由市醫保經辦機構制訂，并根據各醫療機構考核結果確定年度考核系數（R7）。　　Tn=Fn × C2 × R6 × R7－D2。　　其中：各定點醫療機構年度按病種分值付費醫療費用統籌基金支付率（R6）等于該醫療機構按病種分值付費累計記賬費用（P∑）與其醫療費用的比值。　　2. 各定點醫療機構按病種分值付費支付系數（R8）等于該醫療機構按病種分值付費扣減后累計記賬費用（P2）與其統籌基金預決算支付總額（Tn）的比值，即：R8=P2 / Tn×100%。　　其中：醫療機構按病種分值付費扣減后累計記賬費用（P2）=該醫療機構按病種分值付費累計記賬費用（P∑）-費用明細審核扣減金額（D2）。　　3. 各定點醫療機構按病種分值付費統籌基金決算支付總額（Jn）　　（1）R8<85%時，Jn等于該醫療機構按病種分值付費扣減后累計記賬費用（P2）減去病例評審扣減金額（D1），即：Jn=P2－D1。　　（2）85%≤R8≤100%時，年度內定點醫療機構未因違反醫療保險有關規定受到市醫療保障部門責令限期整改、暫停服務協議等處理的，Jn等于該醫療機構按病種分值付費年度統籌基金預決算支付總額（Tn）減去病例評審扣減金額（D1），即：Jn= Tn－D1；受到責令限期整改處理的，Jn＝P2＋（Tn－P2）×70%－D1；受到暫停服務協議等處理的，Jn＝P2－D1。　　（3）R8>100%時，Jn等于該醫療機構按病種分值付費年度統籌基金預決算支付總額（Tn）與調節金（An）之和減去病例評審扣減金額（D1），即：Jn= Tn＋An－D1。　　①年度內定點醫療機構未因違反醫療保險有關規定受到市醫療保障部門責令限期整改、暫停服務協議等處理的，An等于定點醫療機構超預算金額（D3）乘以調節金支付系數（R9），即An= D3×R9（AAA級、AA級及其他醫療機構的R9分別為80%、75%、70%）；受到責令限期整改處理的，An= D3×R9×70%；受到暫停服務協議等處理的，An= 0。D3等于各定點醫療機構扣減后累計記賬費用總額（P2）與其預決算支付總額（Tn）的差額且在其預決算支付總額（Tn）15%（含15%）以內的部分，即：D3= Tn×（R8－1），當R8>115%時，取115%。　　②An在全市年度按病種分值付費調節金支出總額（A）中支出。當全市各調節金累計金額（∑An）大于全市年度按病種分值付費調節金支出總額（A）時，由全市年度按病種分值付費調節金支出總額（A）按比例（A / ∑An）支付。　　（五）各定點醫療機構按病種分值付費年度清算統籌基金支付金額。　　各定點醫療機構按病種分值付費年度清算統籌基金支付金額（Mn）等于該醫療機構按病種分值付費統籌基金決算支付總額（Jn）減去月度預結算累計費用（Y∑），即：Mn=Jn－Y∑。　　（六）其他。　　定點醫療機構年度中途解除服務協議的，按上年度全市病種每分值費用（C1）以及上年度該醫療機構的定點醫療機構系數（R1）、基層病種系數（R2）、床日病種系數（R3）、年度考核系數（R7）、病例評審支付比例等指標，并參照前款規定計算統籌基金決算支付總額（Jn）。相關定點醫療機構的分值、醫療費用、記賬費用不再納入當年度按病種分值付費清算范圍。當R8≤100%時，Jn＝P2－D1 ；當R8>100%時，Jn= Tn－D1 。　　六、就醫及監督管理　　（一）各定點醫療機構應按規定做好按病種分值付費管理工作，規范診療行為，保證醫療服務質量，引導患者合理就醫。住院結算清單、病案首頁填寫應當真實、及時、規范、完整，準確反映住院期間診療信息。定點醫療機構應按照按病種分值付費數據傳輸接口標準，在結算次月內上傳結算清單、病案首頁和出院小結信息。　　（二）定點醫療機構有分解住院、掛名住院、診斷升級、高套分值或降低入院標準等行為的，當次住院的分值和醫療費用、記賬費用不予計算，并按記賬費用的2倍在該定點醫療機構年度清算統籌基金支付金額中予以扣減；疾病和手術操作編碼填寫不準確、不規范的，經審核后扣減相應分值。　　（三）定點醫療機構納入按病種分值付費范圍住院醫療費用的年度總體自費率分別控制在一級醫院5%、二級醫院10%、三級醫院18%、腫瘤專科醫院及精神病專科醫院20%以內。　　（四）市醫保經辦機構應將疾病和手術操作編碼準確率、人次人頭比增長率、年度總體自費率、按病種分值付費數據上傳情況、患者滿意度調查以及開展檢驗檢查結果互認和接入檢驗檢查結果互認平臺情況等納入定點醫療機構年度考核范圍，年度考核結果應與定點醫療機構分級管理及醫保支付制度掛鉤。定期將按病種分值付費運行情況向定點醫療機構通報。不斷完善相應服務協議，對違反有關規定的定點醫療機構，按醫療保險相關政策規定及服務協議要求進行處理。　　七、本通知自印發之日起實施。2020年度的醫療費用清算按照《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局 廣州市衛生和計劃生育委員會關于開展廣州市社會醫療保險住院醫療費用按病種分值付費工作的通知》（穗人社發〔2017〕70號）執行，納入專家評審的病例范圍及病例評審扣減金額的計算規則按本通知執行。廣州市醫療保障局　　2021年2月10日

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